「Human Dignity」概念から読み解く Financial Toxicity：がん医療における倫理学的再考
 
はじめに
2025年6月26日から3日間、シアトルで開催されたMultinational Association of Supportive Care in Cancer （MASCC）の年次大会に参加した。今回のプログラムは、科学的議論の深度と構成の整合性において際立っており、従来の年次大会とは一線を画していた。私が特に注目したのは、がん医療において国際的に喫緊の課題とされている「Financial Toxicity」に関するセッションであった。今回の参加の主目的はこの問題に取り組む国際的な研究者たちの「生の議論」に触れることであった。
Financial toxicity研究の現在
Financial toxicity は、がん治療において近年の高額な分子標的薬や免疫療法薬、遺伝子治療薬などの登場により、それらに伴う経済的負担が患者や家族に与える多面的な負の影響を意味し、医療政策や臨床倫理の上で急速に問題視されている。これまでの研究の多くは、financial toxicityの実態把握に重点が置かれ、経済的困難が治療の継続やQuality of Life(QOL)に及ぼす深刻な影響が繰り返し指摘されてきた。最近ではこの問題の解決に向けてのshared decision making (SDM、医療者と患者が協働して治療方針を決定する手法)に注目が集まっている。とくに、decision aids（意思決定支援ツール）やcost communication（費用に関する対話）などの実装が進みつつあり、患者が自身の価値観と経済状況を踏まえて納得のいく選択を行うための支援が強化されている。これらの研究は現場での個別の意思決定プロセスにSDMをどう組み込むかと言う議論に収斂していると言える。しかしながら、現在のがん医療、とくにがん緩和ケアで実践されている多職種連携の文脈では、もはやSDMは自明の枠組みとして臨床現場に組み込まれている。その意味では今回の年次大会での議論もその域を超えてはいなかった。しかし、研究者たちの探究心と臨床的関心の高さは、問題の切実さを如実に物語っていた。
「Human Dignity」の概念
20世紀後半から21世紀初頭にかけての医療のエピステーメ（一時代の文化全体の基底にある認識の系あるいは根底的な「知」；ミッシェル・フーコー）は、QOLという概念によって支えられてきた。がん医療においても、患者中心の価値観に立脚したQOLの向上は、医療実践を飛躍的に発展させてきた。しかし近年、私はSapporo Conference for Palliative and Supportive Care in Cancerの newsletter などで繰り返し述べてきたように、QOLという可視的・計量的指標では捉えきれない、より根源的な倫理的基盤としての「Human Dignity」の概念が、医療実践の中心的原理として浮上しつつあると考えている。
ここで言う human dignity は、一般的に定義が曖昧のまま使われている「尊厳」や「威厳」の意味ではない。カントが『道徳形而上学の基礎づけ』において定義したように、human dignityとは「人格がそれ自体として目的であり、いかなる場合にも単なる手段としてのみ扱われてはならない」という原理に基づくものである。これは、人間の存在が本質的に交換不可能かつ不可侵な価値を持つという哲学的立場であり、私たちが行う医療行為、さらには治療方針の選択や制度設計に至るまで、常に人間を「目的」として扱っているか否かを問うための基準となる。この視点から解けば、患者を「治療の対象」ではなく「意味をもって生きる存在」として捉えることであり極めて重要な明示を与えている。
文化的倫理から考えるfinancial toxicity
Financial toxicity の問題は、単なる経済的負担の可視化にとどまらない。むしろ、それが患者の自己形成・意味の生成─すなわち「自らの人生を自らのものとして語り、選び、生きる」という営み─を阻害していないかを問う倫理的課題である。経済的理由で最適な治療が選択できない、あるいは選択できたとしても、その判断が自由意思に基づくと見なすには社会的圧力が大きすぎる─こうした構造的問題において、「患者の意思を尊重した」という制度的正当性だけでは、倫理的な責任を果たしたとは言えない。
この文脈を「文化的倫理」とすれば、単なる倫理規範や制度の問題にとどまらず、医療が社会的・歴史的・文化的文脈のなかで、人間の生き方・死に方の価値観と深く結びついていることを踏まえた倫理的視座を意味する。すなわち、患者やその家族がもつ人生観や死生観、社会的背景を尊重しながら、その文化的文脈のなかで医療行為がなされることを求める倫理の層である。
私は常々、「医学はサイエンスであり、医療は文化である」と述べてきた。文化とは、物質的・制度的側面（物質文化）から始まり、行動・関係性（行動文化）を経て、価値観・死生観（精神文化）へと昇華されていく重層的構造を持つ。financial toxicity の問題は、この文化の昇華過程を物質的レベル、つまり経済的制約によって初期段階で断ち切ってしまう危険性を孕んでいる。
経済的困難が、患者が語ること・願うこと・意味づけることを静かに奪っていく─それは治療選択の問題であると同時に、文化的倫理の問題でもある。
結語
こうした状況を踏まえ、今後のfinancial toxicityを含めたがん医療における議論では、human dignity を倫理的出発点として据え、その根源的価値を基盤に医療実践を再構築することが不可欠である。そこからはじめて、QOLやSDMといった実践的概念の意味が改めて照らし出され、単なる手続き的正当性を超えた深い倫理的理解へと導かれるのである。financial toxicity に直面する患者の支援とは、患者が「人としての意味ある生」を全うするための環境をいかに守り、いかに支えられるかを問い続けることであり、私たちの最も本質的な責務である。

References
1.Kant I. Groundwork of the Metaphysics of Morals. Translated by Mary Gregor. Cambridge University Press; 1997.
　カントによる倫理学の基礎を築いた古典的著作。人間の尊厳を「人格がそれ自体として目的である」と定義した理念は、現代医療倫理の根幹にも通じる。
2.Virchow R. Mittheilungen über die in Oberschlesien herrschende Typhus Epidemie. Berlin: G. Reimer, 1848.
1848年ルドルフ・ウイルヒョウは、プロイセン政府の依頼を受け、オーバーシュレージエン地方で発生したチフス流行の調査に赴いた。その際の報告書。彼は流行の原因は単なる感染症ではなく、貧困、劣悪な生活環境、教育の欠如、政治的無関心などの社会的要因にあると指摘し、病気の根本的な解決には社会構造の改革が不可欠であるとした。彼の「医療は広い意味で政治である」という言葉はあまりにも有名である。この報告は、社会医学と公衆衛生の礎になっている。
3.Link BG, Phelan JC. Social Conditions as Fundamental Causes of Disease.
Journal of Health and Social Behavior, 1995, Vol. 35, Extra Issue: Forty Years of Medical Sociology: The State of the Art and Directions for the Future, pp. 80–94. DOI： 10.2307/2626958
彼らは社会的・経済的要因が疾病の危険因子であること、とくに医療資源へのアクセスの不平等が健康格差を生み、社会政策の介入なしでは格差は再生産されると指摘した。この研究は現在でも社会疫学や健康の社会的決定要因の研究や政策立案の根拠となっている。
4.Zafar SY, Abernethy AP. Financial toxicity, Part I: a new name for a growing problem. Oncology (Williston Park). 2013;27(2):80-1, 149 PMID: 23530397
　「Financial toxicity財政的毒性」という概念を初めて広く提示したパイオニア的論文。がん治療に伴う経済的困難が患者のQOLや治療選択に与える影響を指摘している。
5.Delgado-Guay MO, Ferrer J, Rieber AG, et al. Financial distress and its associations with physical and emotional symptoms and quality of life among advanced cancer patients. Oncologist. 2015;20(9):1092-1098. doi:10.1634/theoncologist.2015-0026
　進行がん患者における経済的困窮と身体的・精神的症状、QOLとの関連性を明らかにした実証研究。financial toxicity の臨床的影響を裏付ける。
6.Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med. 2012;27(10):1361-1367. doi:10.1007/s11606-012-2077-6
　共有意思決定（SDM）の臨床モデルを提示した代表的論文。患者と医療者の協働に基づく治療方針の決定を、実践的に支援する枠組みを提案している。
7.Kleinman A. The Illness Narratives: Suffering, Healing, and the Human Condition. Basic Books; 1988.
　医療人類学の古典的名著。病いの語りを通して、医療が文化的・個人的文脈の中でどのように理解されるべきかを示しており、「文化的倫理」の土台となる。
8.Mack JW, Smith TJ. Reasons why physicians do not have discussions about poor prognosis, why it matters, and what can be improved. J Clin Oncol. 2012;30(22):2715-2717. doi:10.1200/JCO.2012.42.4564
　医師が厳しい予後を患者と共有しない理由を分析し、その重要性と改善点を論じた短報。意思決定支援における「沈黙の構造」を問う視点を含む。
9.Unger JM. Financial toxicity: A ubiquitous condition in patients with cancer. Cancer ,Volume131, Issue4,15 February 2025.e35748
DOI:10.1002/cncr.35748
Financial toxicityががん患者に広く存在することを明示。早期臨床試験(phase1/1-2)の参加者においてもそれを34%が経験していた。これらはQOLと社会心理的苦痛と関連していたが、生存率の有意差は認められなかった。
10.Ishitani K. SCPSC Newsletter New Year Special Issue has been published on BMJSPCare Blog.https://blogs.bmj.com/spcare/2024/02/15/irs-scpsc-newsletter-new-year-special-issue/
　BMJ Supportive & Palliative Care Blog に掲載された SCPSCニューズレターの2024年新年号。QOLを超えてhuman dignityを中核に据えた視点が提示されている。